Патогенез лучевой болезни


Патогенез лучевой болезни

Наиболее частое проявление поражений, вызываемых воздействием проникающих излучений на организм человека. Радиационные поражения у людей могут возникать как в военное время, в условиях применения противником атомного и водородного оружия, так и в мирное время — у обслуживающего персонала специальных учреждений и лабораторий, работа которых связана с источниками различных проникающих излучений (гамма- и бета-лучей, альфа-частиц, потока нейтронов и др.)

Этиология лучевой болезни.

Глубоко проникающие излучения (гамма-лучи, рентгеновы лучи, поток нейтронов).могут вызвать лучевую болезнь при внешнем воздействии па человека. Мало проникающие излучения (альфа-частицы и бета-лучи) вызывают лучевую болезнь лишь при внутреннем воздействии, т. е. тогда, когда радиоактивные вещества, испускающие, эти лучи, попадают внутрь организма пли через органы дыхания и пищеварительный тракт, или через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки (инкорпорация радиоактивных веществ).Лучевая болезнь развивается только после воздействия на организм человека проникающей радиации в дозах, превышающих так называемые допустимые. Минимальной дозой однократного внешнего общего облучения человека, от действия которой может развиться лучевая болезнь, является доза примерно в 100 рентгенов, а при попадании радиоактивных веществ внутрь организма эта доза составляет 0,1—0,2 милликюри (по радиоактиьному стронцию). В специальных учреждениях и лабораториях, работа в которых связана с источниками радиоактивных излучений, лучевая болезнь может возникнуть у обслуживающего персонала только при систематическом нарушении допустимых норм облучения — 0,05 рентгена за рабочий день.

Патогенез лучевой болезни.

Механизм первичного взаимодействия проникающих излучений с живым организмом состоит, согласно современным воззрениям, в ионизации атомов органических веществ и молекул содержащейся в тканях воды.Ионизация молекул воды приводит к образованию ионов с различными по знаку электрическими зарядами. Последние малоустойчивы и быстро образуют ряд активных, окисляющих радикалов типа ОН и НОг с последующим образованием перекиси водорода. Окисляющие радикалы и перекисные соединения повышают общий окислительный потенциал, под влиянием которого происходит разрыв некоторых связей в белковых макромолекулах, меняются нативные свойства белка, в результате чего нарушаются процессы ферментообразования и обмена веществ. Однако, исходя из приведенных представлений о механизме первичного действия проникающих излучений, нельзя объяснить всей сложности и своеобразия лучевой болезни.В свете современных представлений биологическое действие проникающих излучений в организме рассматривается не только как поражение отдельных клеток или тканевых структур, но и как нарушение основных регуляторных функций. Поражающий эффект, безусловно, связан с рядом действующих в организме механизмов (иннервационных, нейроэндокринпых) с образованием биологически активных (токсических веществ), а также с сопутствующим развитием инфекции. На основе этих представлений раскрывается сложная картина проявлений лучевой болезни как нейродистрофического процесса, охватывающего весь организм.

Симптомы и течение лучевой болезни.

В зависимости от характера воздействия проникающих излучений различают две основные формы лучевой болезни:

1) острую, чаще развивающуюся при чрезмерных дозах однократного облучения, и 2) хроническую, возникающую под влиянием повторных или систематических облучений в дозах, близких к предельно допустимым. Острая форма характеризуется своеобразной периодичностью клинического течения.

Первый период, или так называемая первичная реакция, выражается в общем недомогании, головокружении, тошноте, рвоте, поносе. В наиболее тяжелых случаях эта реакция носит характер шока. Чем больше доза воздействия излучений, тем раньше и тяжелее проявляется первоначальная реакция и дольше продолжается.

Через 1—3 суток первичная реакция стихает, общее состояние внешне улучшается м видимых проявлений заболевания не наблюдается. Таков второй период клинического течения болезни, называемый периодом «кажущегося благополучия», или скрытым периодом. Продолжается он, в зависимости от дозы облучения, от нескольких дней до 2—3 недель. Чем больше доза облучения, тем этот период короче, а при чрезмерно больших дозах он может отсутствовать.

Во втором периоде, несмотря на внешнее благополучие, определяется постепенно нарастающее торможение функции кроветворения, что сказывается в развитии лимфоцитопении, лейкопении, ретикулоцитопении.

В третьем периоде проявляется весь характерный симптомокомплекс лучевой болезни, включающий ряд нарушений.

1. Желудочно-кишечные расстройства — тошнота, рвота, извращение или исчезновение аппетита, понос.2. Исхудание с потерей в весе на 25—30°/о.3. Кровоизлияния—наиболее тяжелое проявление лучевой болезни. Кровоизлияния в коже и видимых слизистых оболочках наблюдаются в виде петехий и экхимозов. Различного вида кровоизлияния отмечаются во всех органах и тканях, особенно в желудке, кишечнике, легких, полостных органах.4. Язвенно-некротические изменения в слизистой полости рта, желудка и кишечника, особенно на местах кровоизлияний. Часто изъязвляются миндалины, покрываясь грязносерым налетом (некротическая ангина). Появляются некротические язвы и на конечностях. Нередко развивается гингивит или стоматит.5. Эпиляция распространенного характера — волосы выпадают на больших участках головы, груди, лобка.6. Лихорадка, не имеющая определенного типа. Нередко температура тела повышается до 40° с десятыми и не снижается вплоть до периода разрешения болезни.7. Осложнения инфекционного характера, часто сопутствующие лучевой болезни. Почти в 50% случаев при тяжелом течении лучевой бо¬лезни встречаются легочные осложнения (очаговые пневмонии, абсцессы) и некрозы в местах инъекции.В третьем периоде наступает глубокое поражение органов кроветворения, что находит свое выражение в значительном изменении морфологических элементов периферической крови количественного и качественного характера. Резко прогрессирует уменьшение количества лимфоцитов и лейкоцитов. Уменьшается количество эритроцитов, процентное содержание гемоглобина — у больных развивается резкая анемия. В клетках крови определяются характерные патологические явления (токсическая зернистость и фрагментоз ядер нейтрофилов, вакуолизация ядер и протоплазмы, распад ядер и клеток и др.).Третий период продолжается 2—4 недели; после него наступает последний, четвертый, период. При благоприятных исходах четвертый период — период выздоровления, длящийся неделями и дольше, характеризуется медленным восстановлением показателей периферической крови.При острой лучевой болезни, возникающей при инкорпорировании радиоактивных веществ, определяются' некоторые клинические особенности: менее выраженная кровоточивость в коже, непостоянство эпиляции, более продолжительный лейкоцитоз в начале заболевания, а главное, большое количество воспалительно-некротических изменений в местах прохождения, выделения и отложения радиоактивных веществ.Тяжесть клинического течения острой лучевой болезни неодинакова, что зависит не только от поглощенной дозы излучений, но и от состояния организма в период воздействия лучистой энергии. По литературным данным, доза в 600—700 рентгенов при однократном внешнем общем облучении человека является для него смертельной. Доза в 400—450 рентгенов вызывает смертельный исход в 50% случаев. Дозы от 100 до 250—300 рентгенов обычно не приводят к смерти, но вызывают острую лучевую болезнь.

Различают три степени тяжести лучевой болезни:

I — легкую, II — среднюю иIII — тяжелую.

Более остро и с резко выраженными симптомами протекает лучевая болезнь III степени, которая при отсутствии своевременных лечебных мероприятий может привести к смертельному исходу через 2—3 недели после облучения.

Лучевая болезнь II степени развивается значительно медленнее, типичные симптомы выражены слабее, выздоровление при активном лечении может наступить через 2 месяца.

Лучевая болезнь I степени протекает без выраженных внешних клинических проявлений, с небольшими изменениями в периферической крови.

Хроническая форма лучевой болезни характеризуется продолжительным и затяжным течением.Хроническая лучевая болезнь всегда проявляется сначала в виде I степени поражения, с легкими, обратимыми проявлениями. Эти проявления мало характерны и не специфичны для воздействия лучистой энергии.К клиническим проявлениям I степени хронической лучевой болезни можно отнестя общую слабость, систематические головные боли, ухудшение аппетита, бессонницу, раздражительность. Нервная система характеризуется в таких случаях вегетативной лабильностью. Наиболее существенным признаком лучевой болезни в таких случаях является изменение состава белой крови (развитие лейкопении при преобладающем уменьшении лимфоцитов).Углубление всех указанных клинических проявлений характеризует переход I степени хронической лучевой болезни во II степень. Патологические расстройства оказываются более генерализованными. Количество лейкоцитов обычно падает ниже 2000 в 1 мм3. При III степени все сим¬птомы становятся более выраженными, появляется кровоточивость, количество лейкоцитов еще более снижается, развивается анемия. Весь симптомокомплекс III степени хронической лучевой болезни очень сходен с картиной клинических проявлений в третьем периоде острой лучевой болезни.

Диагностика лучевой болезни.

Ранняя диагностика лучевой болезни основана прежде всего на данных анамнеза (характер воздействия проникающих излучений, срок пребывания в зоне излучений, тип излучений и пр.). Существенное значение имеют сведения о вероятной дозе излучения, поглощенной пострадавшим человеком. Такие сведения можно получать при наличии индивидуальных дозиметров у пострадавших лиц. Но решающее значение в случаях острой лучевой болезни имеют ранние клинические проявления — характер, тяжесть и продолжительность первичной реакции, особенно такой симптом, как рвота. В дальнейшем, на протяжении 3—5—7 дней поражения, достоверные диагностические данные об острой лучевой болезни можно получить на основании гематологических исследований периферической крови.

Лечение лучевой болезни.

Первыми, неотложными лечебными мероприятиями в случаях поражения людей радиоактивными веществами являются вынос пострадавших из зоны поражения, удаление радиоактивных веществ с тела пораженных путем санитарной обработки и удаление инкорпорированных радиоактивных веществ.Мероприятия по удалению инкорпорированных радиоактивных веществ по существу те же, что и при обычных пищевых отравлениях: промывание желудка, применение рвотных средств или механическое вызывание рвоты, дача слабительных препаратов (лучше сернокислой магнезии) с обязательным предварительным приемом адсорбента (100 г сернокислого бария, разведенного в стакане кипяченой воды), а при инкорпорации радиоактивных веществ через дыхательные пути — дополнительное применение об-щеизвестных отхаркивающих препаратов в обычной прописи.Чрезвычайно важен тщательный уход за такими пострадавшими: общая и личная гигиена, наблюдение за чистотой кожи (систематические обмывания) и состоянием полости рта (полоскания и осторожное протирание слизистых оболочек).Все указанные лечебные мероприятия являются предупредительными, они проводятся во избежание дополнительного поражения человека проникающими излучениями осевших на теле или инкорпорированных радиоактивных веществ.Основные лечебные мероприятия проводятся по принципу комплексной восстановительной терапии, направленной на нормализацию нарушенных функций пострадавшего. Комплексная терапия осуществляется в строго индивидуальном порядке, в полном соответствии со степенью тяжести луче¬ой болезни, .сроками и характером проявления важнейших симптомов заболевания.

Уже в период первичной общей реакции (при II и III степени лучевой болезни) необходимо обеспечить пострадавшим строгий постельный режим, физический и моральный покой, а также полноценное по качеству и количеству питание, богатое витаминами. Целесообразно в рацион таких больных вводить простоквашу, так как она способствует подавлению рано развивающейся при лучевой болезни неблагоприятной кишечной микрофлоры и снижению интоксикации организма. При потере аппетита или при отказе больных от приема пищи необходимо применять по рекомендации врача парэнтеральное питание. При явлениях ахилии показана сокогонная диэта (бульон, овощи, ягоды).

В качестве важнейших и основных медикаментозных средств рекомендуется применять следующие препараты.

В первом-втором периоде: антигистаминные препараты (например, димедрол по 0,05—0,1 г внутрь 2—3 раза в день); комплекс витаминов (Bi, Вг, РР, С) или поливитамины, обязательно с удвоенной дозой витамина С; антибиотики (пенициллин и по показаниям — стрептомицин и биомицин) — при лучевой болезни III степени с первого дня поражения.

В третьем периоде: димедрол (см. выше); более энергичное применение указанного комплекса антибиотиков в форме соединений, медленно выделяющихся из организма; антигеморрагические средства (10°/» хлористый кальций внутривенно по 10—15 мл; викасол по 15—20 мг внутрь в течение 3—4 дней); переливание цельной свежецитратной крови по 200—250 мл с обязательной пробой на совместимость; витамин В12 — 3 инъекции по 20 гамм с перерывом в несколько дней.

В четвертом периоде: стимуляторы кроветворения, витамины, усиленное питание, умеренная гигиеническая гимнастика. Помимо указанных основных компонентов комплексной терапии, рекомендуется применять ряд дополнительных, по индивидуальным показаниям (глюкоза с инсулином, сердечные препараты, кислородная терапия и др.).

загрузка...

correctdiagnosis.ru

Острая лучевая болезнь, патогенез, формы, исходы

Острая лучевая болезнь (ОЛБ)-возникает после тотального однократного внешнего равномерного облучения в дозе,превышающей 1,0 Гр. Причем радиационному воздействию в одинаковой дозе подвергаются одновременно все системы, органы, ткани и клетки. ОЛБ-клеточно-тканевая патология.Причиной возникновения последней является прямое поражение радиацией облучаемого биосубстрата.

ОЛБ проявляется клиническими синдромами.

1. Костно-мозговой(гематологический)-возникает в результате первичного повреждения ИИ родоначальных кл элементов(г.о.стволовых клеток),а также массовой гибели делящихся клеток КМ.Нарушения в кроветворной системе-кровотечения( множественные кровоизлияния в кожу,слизистые,паренхиматозные органы, проявляющиеся в разгар заболевания; геморрагический синдром).

2. Желудочно-кишечный(эпителиально-клеточный)-клеточное

опустошение ворсинок и крипт киш-ка,инфекционные процессы,поражение кров сосудов,нарушение баланса жидкости и электролитов,а также секреторной, моторной и барьерной ф-й кишечника.

3. Церебральный-возникает вследствие поражения ЦНС.Характеризуется нарушением процессов крово- и ликворообращения на фоне развития отека мозга.

Причина гибели нервных клеток

-непосредственное повреждение

-опосредованное(повреждение кровеносных сосудов).

Формы:Типичная костно-мозговая-развивается при облучении в дозах 1-10 Гр и характеризуется преимущественным поражением КМ(костно-мозговой синдром).

Вызывает 50 %-ную летальность.

В зависимости от дозы различают IV степени тяжести:

I — легкой (1-2 Гр);

II — средней (2-4 Гр);

III — тяжелой (4-6 Гр);

IV — крайне тяжелой (свыше 6 Гр).

Различают три периода:

-формирования,

-восстановления,

- исхода и последствий.

Период формирования протекает в 4 фазы.

первичной острой реакции(1-3дня)-при облучении в дозах, превышающих 1 Гр.Появляются тошнота, рвота, сухость и горечь во рту,чувство тяжести в голове,головная боль,общая слабость,сонливость.В тяжелых случаях-↓АД,кратковременная потеря сознания,нейтрофильный лейкоцитоз,переходящий в лейкопению.Изменения в КМ-снижение митотического индекса и исчезновение молодых форм кл.

мнимого клинического благополучии(1-2нед-1мес)-вкл защитные механизмы.Самочувствие становится удовл;клинические видимые признаки б-ни проходят.Нарастает степень поражения кровеносной с-мы:в периферической крови прогрессируют лимфопения(на фоне лейкопении),нейтропения,↓содержание ретикулоцитов и тромбоцитов.В КМ истощаются ростки кроветворения.

выраженных клинических проявлений (фаза разгара) самочувствие резко ухудшается.Нарастает слабость,вновь проявляются диспепсические расстройства,↑t,↑СОЭ,прогрессируют анемия и тромбоцитопения,развиваются агранулоцитоз,геморрагический с-м.ЛУ увеличиваются всл геморрагического пропитывания.Возникают инфекционные осложнения - язвенно-некротические гингивиты,некротические ангины,пневмония,воспалительные изменения в кишечнике.

раннего восстановления(2-2,5мес)-нормализуется t,улучшается самочувствие,появляется аппетит,восстанавливается сон;прекращается кровоточивость,исчезают диспепсические явления,нарастает m тела,нормализуются морфологические и биохимические показатели крови и мочи.

Кишечная-(10-20 Гр)Клинические проявления (тошнота, рвота, кровавый понос, метеоризм, паралитическая непроходимость кишечника)обусловливаются поражением ЖКТ.При этом отмечаются лейкопения,лимфопения,сепсис.Иногда вызывает 100 %-ную летальность.Непосредственные причины-дегидратация организма(потеря электролитов и белка),развитие необратимого шока всл воздействия микробных и тк токсинов,интоксикация организма продуктами киш-го содержимого,обусловленная нарушением барьерных ф-й кишечника.

Токсемическа-(20-80 Гр)Проявляется гемодинамическими нарушениями(г.о.в кишечнике, печени),парезом сосудов,тахикардией, кровоизлияниями,тяжелой аутоинтоксикацией и менингеальными симптомами(отек мозга),а также олигурией и гиперазотемией,развивающихся всл поражения почек.Наступает интоксикация организма продуктами распада клеток.Смерть на 4-7-е сутки(летальность 100 %).

Церебральная-(80 Гр и↑)Проявляется судорожно-паралитическим синдромом, нарушениями крово- и лимфообращения в ЦНС,сосудистого тонуса и терморегуляции. Позднее-нарушения со стороны ЖКТ,прогрессирующе↓ кровяное давление.Однако все эти явления длятся не более 1-3 дней.Затем, сразу после облучения или в процессе его, наступает смерть(100 %)всл необратимых нарушений ЦНС,вызывающих значительные структурные изменения,гибель кл коры головного мозга и нейронов ядер гипоталамуса.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 2

Типичная костно-мозговая-развивается при облучении в дозах 1-10 Гр Характеризуется преимущественным поражением КМ(костно-мозговой синдром).

Вызывает 50 %-ную летальность.

В зависимости от дозы различают:

I — легкой (1-2 Гр);

II — средней (2-4 Гр);

III — тяжелой (4-6 Гр);

IV — крайне тяжелой (свыше 6 Гр).

Различают три периода:

-формирования

-восстановления

-исхода и последствий

Период формирования:

Фаза первичной острой реакции(1-3дня)-↑1 Гр.

Появляются тошнота, рвота, сухость и горечь во рту, чувство тяжести в голове, головная боль, общая слабость, сонливость. В тяжелых случаях отмечаются падение АД, кратковременная потеря сознания, субфебрильная t, асимметрия сухожильных рефлексов, кожных вазомоторных реакций. В периферической крови-нарастающий нейтрофильный лейкоцитоз,переходящий в лейкопению.Изменения в КМ проявляются снижением митотического индекса и исчезновением молодых форм клеток.

Фаза мнимого клинического благополучия (1-2нед-1мес) в процесс вкл защитные механизмы.Самочувствие становится удовл;клинические видимые признаки болезни проходят.Нарастает степень поражения кровеносной системы: в периферической крови прогрессируют лимфопения (на фоне лейкопении), нейтропения, снижается содержание ретикулоцитов и тромбоцитов. В КМ истощаются ростки кроветворения.

Фаза выраженных клинических проявлений (фаза разгара)самочувствие больных резко ухудшается.Нарастает слабость, вновь проявляются диспепсические расстройства,↑t,↑ СОЭ, прогрессируют анемия и тромбоцитопения, развиваются агранулоцитоз, геморрагический синдром,дополнительные травмы усиливают явления кровоточивости. ЛУ увеличиваются всл геморрагического пропитывания.

Возникают инфекционные осложнения - язвенно-некротические гингивиты, некротические ангины, пневмония, воспалительные изменения в кишечнике.

Фаза раннего восстановления(2-2.5мес)нормализуется t, улучшается самочувствие, появляется аппетит, восстанавливается сон; прекращается кровоточивость, исчезают диспепсические явления, нарастает m тела, возвращаются к норме морфологические и биохимические показатели крови и мочи.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Page 3

Кишечная форма ОЛБразвивается при воздействии на организм ИИ в дозах 10-20 Гр.

Основные клинические проявления(тошнота, рвота, кровавый понос, метеоризм, паралитическая непроходимость кишечника) обусловливаются поражением ЖКТ. При этом отмечаются лейкопения, лимфопения, сепсис.

Иногда вызывает 100 %-ную летальность. Непосредственными причинами являются дегидратация организма, сопровождающаяся потерей электролитов и белка, развитие необратимого шока вследствие воздействия микробных и тканевых токсинов, интоксикация организма продуктами кишечного содержимого, обусловленная нарушением барьерных функций кишечника.

Токсемическая и церебральная формы острой лучевой болезни, патогенез, проявления, исход.

Токсемическая форма ОЛБ(20-80 Гр.)

Проявляется гемодинамическими нарушениями (г.о.в кишечнике,печени),парезом сосудов,тахикардией,кровоизлияниями,тяжелой аутоинтоксикацией и менингеальными симптомами(отек мозга),а также олигурией и гиперазотемией,развивающихся всл поражения почек.Наступает интоксикация организма продуктами распада клеток.Смерть на 4-7-е сутки (летальность 100 %).

Церебральная форма ОЛБ(80 Гр и выше)

Проявляется судорожно-паралитическим синдромом, нарушениями крово- и лимфообращения в ЦНС, сосудистого тонуса и терморегуляции. Позднее появляются нарушения со стороны ЖКТ, прогрессирующе↓кровяное давление.Эти явления длятся не более 1-3 дней.Затем,сразу после облучения или в процессе его,наступает смерть(100 %) всл необратимых нарушений ЦНС,вызывающих структурные изменения,гибель кл коры ГМ и нейронов ядер гипоталамуса.

33. Хроническая лучевая болезнь, патогенез, основные проявления. Хроническая лучевая болезнь (ХЛБ)- самостоятельная форма лучевой патологии, развивающуюся в рез продолжительного одно- и многократного воздействия на организм ИИ в малых дозах с интенсивностью 0,1-0,5 сГр/сут после накопления суммарной поглощенной дозы 0,7-1,0 Гр.

Отличается фазностью развития и проявляется многообразием клинических синдромов. ХЛБ не возникает в рез ОЛБ, но ей свойственны многие остающиеся на всю жизнь проявления последней (астенический синдром, функциональная недостаточность костного мозга разной степени, склонность к лейкопении).

Различают:

- с развернутым клиническим синдромом, обусловленным общим внешним облучением либо проникновением в организм изотопов, равномерно распределяющихся в органах и тканях;

- с клиническим синдромом преимущественного поражения отдельных органов и систем вследствие внутреннего или внешнего облучения.

Общие реакции организма при ХЛБ: нарушения нейровис-церальной регуляции, астения, органические поражения ЦНС (рассеянный энцефаломиелоз); изменения регионарной и общей гемодинамики (вегето-сосудистая дистония, нарушения периферического кровообращения в коже, конечностях, головном мозге), развитие миокардиодистрофии; угнетение секреторной и ферментативной активности пищеварительных желез, нарушения моторики желудка и кишечника, гипо- и анацидный гастрит; лейкопения с нейтропенией и сдвигом лейкоцитарной формулы влево по дегенеративному типу, тромбоцитопения; при большой дозе облучения — анемия. В случае длительного облучения возрастает вероятность развития лейкозов.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

studopedia.ru

Лучевая болезнь

Лучевая болезнь – это патологическое состояние организма, которое обусловлено действием ионизирующего излучения в дозах, которые превышают максимально допустимые.

Энергия ионизирующего излучения на современном этапе нередко используется в различных промышленных областях, биологической сфере, медицине, сельском хозяйстве.

Впервые лучевые поражения с локальными и общими изменениями зарегистрированы у больных, которые получали лучевую терапию, а так же у врачей-рентгенологов и радиологов. В последующем были установлены случаи ухудшения состояния здоровья у лиц, которые непосредственно занимались изготовлением препаратов радия, у сотрудников промышленных предприятий, контактирующих с источниками радиоактивного излучения.

Массовые радиационные поражения имели место после применения ядерного оружия США в 1945 г. в Японии, после катастрофы на Чернобыльской АЭС в 1986 г. и на АЭС «Фукусима-1» в 2011 г. в Японии.

Этиопатогенез

К ионизирующим видам излучения можно отнести электромагнитные колебания с малой длиной волны, рентгеновские лучи и γ-излучение, а так же потоки α- и β-частиц (электронов), протонов, позитронов, нейтронов и прочих заряженных частиц.

В зависимости от проникающей способности подобных частиц при внешнем облучении не исключается их проникновение в поверхностные или более глубокие слои тканей.

α- и рентгеновское излучение отличается довольно высокой проникающей способностью, меньшей – β-излучение. Внешнее ионизирующие излучение оказывает своё отрицательное влияние на организм только во время пребывания в период его воздействия. Под действием ионизирующего излучения в организме возникают различные радиоактивные субстанции – к примеру радионуклиды натрия, фосфора и др. На некоторое время организм пострадавшего становится носителем этих радионуклидов, вследствие чего развивается внутреннее облучение.

Из-за нестабильности радиоактивных изотопов происходит их распад с выделением энергии в виде γ-излучения и корпускулярных частиц α- и β-излучения.

Радиоактивные субстанции могут попадать в организм через неповрежденную кожу, желудочно-кишечный тракт, органы дыхания. После попадания в организм радиоактивные субстанции становятся источником внутреннего облучения, током крови и лимфы они разносятся в любые органы и ткани.

Самыми опасными изотопами являются те, которые характеризуются длительным периодом распада и при попадании в организм могут являться внутренним источником излучения на протяжении всей жизни пострадавшего.

Элиминация радиоактивных элементов происходит через желудочно-кишечный тракт, почки и органы дыхания.

Различные виды излучения характеризуются различной биологической активностью и, соответственно, различной степенью опасности.

Патогенез

Первоначальным этапом влияния радиации считается ионизация атомов и молекул клеточных структур, что сопровождается функциональными и органическими нарушениями органов и систем.

Патогенез лучевой болезни обусловлен сложным комбинированным влиянием прямого и опосредованного действия ионизирующего излучения на организм.

Непосредственное влияние радиации на белковые структуры, доза которой превышает допустимую, сопровождается их денатурацией, и в последующем под воздействием протеолитических ферментов денатурированные белковые структуры подвергаются распаду. При этом в пораженной клетке развивается нарушение физико-химических процессов с деполимеризацией нуклеиновых кислот, что приводит к повышению проницаемости клеточной мембраны.

К наиболее восприимчивым к радиации клеточным структурам относятся хромосомы ядер и цитоплазма.

Непрямое действие радиации обусловлено возникновением радиолиза воды, которая составляет приблизительно 75–80 % массы всех органов и тканей организма. При ионизации воды формируются радикалы, характеризующиеся окислительными и щелочными свойствами.

Наибольшее значение отводится образованию атомарного водорода, гидропероксильных радикалов, перекиси водорода. Свободные окислительные радикалы вступают в ферментативную реакцию, в процессе которой активные сульфгидрильные группы преобразуются в неактивные дисульфидные соединения. Происходящие биохимические процессы приводят к снижению каталитической активности тиоловых ферментных систем, что в результате приводит к значительному уменьшению ДНК и РНК в клеточных ядрах, нарушая процесс их обновления.

Изменения биохимических процессов в ядрах морфологически выражаются различными хромосомными нарушениями и всей генетической системы организма.

В пораженных радиацией клеточных ядрах некоторое время накапливаются радиотоксины, развиваются нарушения нейрогуморальных и гормональных процессов, которые также негативно влияют на обменные процессы. В организме начинают вырабатываться и накапливаться гистаминоподобные токсичные аминокислоты. Тканевая интоксикация проявляется клинической симптоматикой нарушения функционирования нервной системы, изменением функционирования внутренних органов (ахилия, миокардиодистрофия, гепатопатия, эндокринопатия, нарушение кроветворения).

Важным патогенетическим звеном развития лучевой болезни является поражение кроветворной системы. Система кроветворения наиболее восприимчива к воздействию радиации, особенно клетки костного мозга. Под воздействием радиации развивается аплазия костного мозга, угнетение митотических процессов в органах кроветворения, тотальное отмирание низкодифференцированных клеток костного мозга. Значительное снижение кроветворения сопровождается возникновением геморрагического синдрома.

В развитии лучевой болезни ведущее значение имеет специфическое повреждающее действие ионизирующего излучения на восприимчивые ткани и органы (стволовые клетки кроветворных органов, эпителий яичек, тонкой кишки и кожи) и неспецифическое раздражающее действие на нейроэндокринную и нервную систему.

Имеются достоверные сведения, что нервная ткань отличается повышенной функциональной чувствительностью к радиации даже в малых дозах.

Раздражение экстеро- и интерорецепторов сопровождается функциональными нарушениями центральной нервной системы, особенно высших отделов, что приводит к нарушению функционирования органов и систем.

Определенное значение отводится нарушению функционирования гипофиза, надпочечников и щитовидной железы.

Классификация лучевой болезни

  1. Лучевая болезнь, спровоцированная влиянием общего внешнего облучения или радиоактивных изотопов с равномерным их распределением в организме.
  1. Периоды: формирования, стадии, или I, II, III, IV степени тяжести, восстановления, последствия: гипопластические состояния; гиперпластические процессы – лейкозы; ускорение инволюционных процессов в сосудистой, нервной, эндокринной системе.
  2. Формы: переходная, костномозговая, кишечная, токсемическая.
  3. Фазы или степени тяжести:

I – первичная общая реакция;

II – скрытая (латентная);

III – разгар заболевания;

IV – восстановления.

  1. Лучевая болезнь, спровоцированная действием радиоактивных изотопов с избирательным депонированием или локальным общим облучением.
  1. Период формирования патологического процесса (доклиническая стадия).
  2. Стадия клинических проявлений и исхода заболевания (дистрофические и гипопластические состояния – гипопластическая анемия; инволюционные процессы – ускоренное старение, пневмосклероз; гиперпластические процессы – лейкоз, новообразования, рак кожи).

Приведенная классификация предусматривает возможность как острого, так и хронического лучевого воздействия.

Острая лучевая болезнь

Острая лучевая болезнь – это группа клинических синдромов, которые возникают после непродолжительного (от нескольких секунд до 3-х суток) воздействия проникающей радиации в дозах, которые превышают среднедопустимую на тело 1 Гр (100 рад).

В зависимости от суммарного уровня доз, мощности и распределения на области тела может протекать с преобладающим поражением органов кроветворения (1–10 Гр), кишечника (10–20 Гр), общими гемодинамическими и токсемическими проявлениями (20–100 Гр) и мозговыми нарушениями (100 Гр).

Причиной возникновения острой лучевой болезни считаются γ-нейтронное, рентгеновское и γ-, β-излучение, возникающие при ядерном взрыве, изменении режима или нарушении правил эксплуатации ядерно-энергетических стационарных установок.

В результате воздействия ионизирующей радиации возникает одновременная травматизация всех органов и систем, а именно: острое поражение генетического аппарата клеточных структур, кроветворных структур костного мозга, лимфатической системы, эпителия желудочно-кишечного тракта, кожного покрова, легких и других органов.

Большое значение имеет мощность радиоактивного воздействия, так как одно и то же количество энергии, поглощенное клеткой, повреждает тем больше биологических структур, чем короче период воздействия. Значительная доза излучения, которая растянута во времени, причиняет значительно меньшее повреждение, в сравнении с такой же дозой, поглощенной за более короткий период времени.

Клиническая картина

В отдельных случаях непосредственно после облучения клиническая симптоматика может отсутствовать или иметь минимальные проявления.

В клиническом течении острой лучевой болезни, особенно при костномозговой форме, выделяют следующие фазы:

  1. первичной общей реакции;
  2. мнимого клинического благополучия (латентная);
  3. выраженной клинической симптоматики (разгара заболевания);
  4. восстановления.

Продолжительность фазы первичной общей реакции составляет от нескольких часов до 1–2-х суток и отличается преобладанием нервно-регуляторных нарушений, преимущественно рефлекторных (диспептический синдром); перераспределением в составе крови (нейтрофильный лейкоцитоз); нарушением функционирования анализаторных систем. Выявляются симптомы прямого повреждающего воздействия радиации на лимфоидную ткань и костный мозг, что характеризуется уменьшением количества лимфоцитов, гибелью молодых клеточных элементов, возникновением хромосомных аберраций в клетках костного мозга и лимфоцитах.

Типичные клинические симптомы:

  • тошнота,
  • рвота,
  • головная боль,
  • нарастание температуры тела,
  • общее недомогание,
  • эритема.

При дозе облучения, которая не превысила 1,5 Гр, подобная клиническая симптоматика может не развиться. Клиническая симптоматика нарастает в зависимости от увеличения дозы облучения. Подобная закономерность нарушается в случае попадания радионуклидов в организм вследствие облучения, полученного от радиоактивной пыли. Приступы рвоты отличаются многократным и неукротимым характером даже при дозе облучения около 2 Гр.

В отдельных эпизодах пострадавшие предъявляют жалобы на привкус металла во рту.

При внешнем облучении дозой свыше 4–6 Гр возникает кратковременная гиперемия кожных покровов и слизистых оболочек щек, языка. В случае облучения, полученного от радиоактивного облака, возможно раннее возникновение ринофарингита, конъюнктивита, лучевой эритемы или лучевой болезни легкой степени тяжести.

Выраженность первичной реакции от степени тяжести острой лучевой болезни:

  • Легкая степень тяжести – спустя несколько часов после облучения появляется тошнота, возможна однократная рвота.
  • Средняя степень тяжести – развивается выраженная первичная реакция, которая характеризуется возникновением неоднократной рвоты спустя 1–3 часа после облучения.
  • Тяжелая степень тяжести – первичная реакция развивается спустя 30 минут и носит тяжелый необратимый характер.

С течением времени патологическая симптоматика постепенно купируется, самочувствие пострадавшего улучшается, но сохраняется выраженная астения и быстрая утомляемость.

Фаза клинического благополучия может длиться от 10–15 дней до 4–5-ти недель и отличаться постепенным прогрессированием патологических нарушений (прогрессирование опустошения костного мозга, изменение слизистой оболочки кишечника, угнетение сперматогенеза, кожные изменения и облысение) одновременно с протекающими общими нервно-регуляторными нарушениями при общем относительно удовлетворительном самочувствии пострадавшего.

Фаза явных клинических проявлений характеризуется практически тотальным поражением системы кроветворения, подавлением иммунитета, активизацией вторичной микрофлоры и возникновением инфекционных осложнений, геморрагических проявлений. В этом периоде возможен летальный исход из-за выраженных нарушений кроветворения, инфекционных осложнений (геморрагической некротической пневмонии), массивных кровотечений.

В случае выздоровления средняя продолжительность этой фазы составляет 2–3 недели.

Благоприятным признаком при течении заболевания считается появление молодых клеточных форм в пунктате костного мозга.

Фаза восстановления характеризуется улучшением общего состояния с нормализацией температуры тела и прекращением возникновения геморрагий. Начинается очищение раневых поверхностей от некротизированных тканей, постепенная эпителизация и заживление эрозий на коже и слизистых оболочках. Восстановление волосяного покрова и нормализация потоотделения начинается спустя 2–5 месяцев. Продолжительность данной фазы от полугода до 1–3-х лет.

При радиационных поражениях существует определенная зависимость биологического эффекта от дозы: чем выше доза, тем быстрее развивается биологический эффект.

Воздействие большой дозы вначале сопровождается рвотной реакцией, а специфические проявления лучевой болезни (радиационный стоматит, энтерит, снижение числа лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов, выпадение волос, поражение кожи) развиваются тем быстрее, чем больше доза – феномен «доза-время эффект».

У преобладающего большинства пострадавших независимо от дозы в первые дни выявляется преходящее увеличение селезенки, иктеричность склер.

В периферической крови практически сразу после облучения и независимо от дозы облучения выявляется нейтрофильный лейкоцитоз.

Последующие изменения в крови, а именно: уменьшение количества лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов имеют непосредственную зависимость от полученной дозы облучения. При дозе, не превышающей 5 Гр, снижение количества лейкоцитов происходит до 7–12-го дня (чем больше доза, тем быстрее развивается уменьшение их количества), после чего происходит абортивный подъем, при котором количество лейкоцитов остается ниже нормального.

Абортивный подъем лейкоцитов завершается основным снижением, когда через 1–2 недели развивается агранулоцитоз (содержание лейкоцитов в 1 мкл менее 1000).

В последующем при дозе облучения до 6 Гр кроветворная функция постепенно восстанавливается.

В зависимости от уровня дозы острая лучевая болезнь может протекать в следующих клинических формах:

  • Переходная форма – продолжительность первичной реакции 3–4 дня, с 6–8-го дня могут возникать энтероколит, энтерит, лихорадка. Заболевание характеризуется тяжелым течением, выздоровление возможно только при своевременно начатом полноценном лечении.
  • Кишечная форма – первичная реакция характеризуется длительным и тяжелым течением, возникает эритема, частый жидкий стул. В течение первой недели поражения наблюдаются изменения слизистой оболочки ротовой полости и глотки, субфебрилитет, постепенная нормализация стула. Резкое ухудшение состояния развивается на 6–8-й день поражения и характеризуется нарастанием температуры тела до 40º C, развитием тяжелого энтерита, дегидратации, кровоточивости, инфекционными осложнениями.
  • Токсемическая форма – первичная реакция возникает практически сразу после воздействия радиации, возможно кратковременное коллаптоидное состояние без утраты сознания. Через 3–4 суток развиваются тяжелая интоксикация, гемодинамические нарушения (слабость, артериальная гипотензия, олигурия, азотемия). Немногим позже – общемозговая и менингеальная симптоматика, как появление отека мозга.
  • Неврогенная форма – развивается спустя несколько минут после облучения. Возникает неукротимая рвота, жидкий стул, который сопровождается болезненными тенезмами, возможно коллаптоидное состояние. В дальнейшем наступает нарушение сознания, прогрессирует симптоматика отека мозга, прогрессирует артериальная гипотония, анурия. Летальный исход наступает через 1–3 суток при нарастании симптоматики отека мозга.

Диагностика

Верификация острой лучевой болезни основывается на показаниях приборов индивидуального и группового дозиметрического контроля, анамнестических сведениях, характерной клинической симптоматике.

Лечение

Первоначально принимаются меры по прекращению воздействия ионизирующего излучения (эвакуация из зоны поражения, применение средств индивидуальной защиты органов дыхания, специальных костюмов), рекомендуется прием йодида калия (для профилактики поражения щитовидной железы) и сорбентов, проведение мероприятий по дезактивации вне очага поражения.

При выраженной первичной реакции назначаются противорвотные средства центрального действия, проводится регидратационная терапия.

В случае тотального облучения дозой 10 Гр и выше для прекращения рвоты возможно применение седативных и нейролептических фармсредств.

Последующий распад клеток и, как следствие, эндоинтоксикация является показанием для проведения дезинтоксикационной терапии, в тяжелых случаях с применением плазмафереза.

При необходимости проводится интенсивная терапия по купированию ДВС-синдрома, коллаптоидного состояния или шока, отека мозга.

По показаниям проводится интенсивная антибактериальная фармакотерапия для профилактики и лечения гнойно-некротических осложнений, септического состояния.

Осуществляется местное лечение участков некроза (хирургическое удаление некротизированных тканей, обработка антисептическими растворами раневых поверхностей).

При развитии некротической энтеропатии рекомендуется режим полного голодания (перевод на парентеральное питание).

Проводится лечение геморрагического синдрома: переливание тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы.

В случае техногенных аварий радионуклиды в виде пыли могут попадать в дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, для предупреждения отдаленных последствий и проникновения радионуклидов в кровеносное русло и лимфу проводят бронхолегочной лаваж, лаваж желудочно-кишечного тракта с применением пентацина и/или ферроцианида железа-калия.

Прогноз и исход

Пребывание в условиях стационара при отсутствии местных поражений, как правило, не превышает 2–3 месяца от времени облучения. Восстановление трудоспособности при острой лучевой болезни II–III степени тяжести возможно спустя 4–6 мес. лечебно-реабилитационных мероприятий.

После стационарного лечения рекомендуется продолжение реабилитационных мероприятий в санаторных условиях и последующим диспансерным наблюдением.

Хроническая лучевая болезнь

Хроническая лучевая болезнь – это сложный клинический синдром, который развивается в случае длительного воздействия ионизирующего излучения в дозах, которые превышают допустимые.

Характерные проявления:

  • длительность и волнообразность течения;
  • наличие в клинической симптоматике как признаков поражения организма от действия облучения, так и проявлений восстановительных и приспособительных реакций.

Периоды развития хронической лучевой болезни:

  • период формирования, или собственно хроническая лучевая болезнь;
  • период восстановления;
  • период последствий лучевой болезни.

Клиническая картина

Заболевание отличается медленным развитием. Наиболее характерными симптомами являются нарушение функционирования нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, кроветворных органов, желудочно-кишечного тракта, печени, почек. Развивается нарушение обменных процессов.

В зависимости от механизма воздействия, путей попадания радиоактивных веществ возможны следующее варианты развития хронической лучевой болезни:

  • спровоцированной действием общего внешнего излучения или радиоактивными изотопами при их равномерном распределении в организме;
  • спровоцированной действием изотопов, которые депонированы в определенных органах или локальным внешним облучением.
Хроническая лучевая болезнь, спровоцированная общим облучением

Хроническая лучевая болезнь, спровоцированная общим облучением, регистрируется у лиц, которые подвергались ионизирующему облучению в течение 3–5 лет и получили одноразовую или суммарную дозу, превышающую допустимую.

Развитие хронической лучевой болезни проходит определенные последовательные стадии, которые характеризуются как степени тяжести:

I стадия поражения – характеризуется возникновением ранних функциональных нарушений, которые не являются специфичными для этого заболевания. Обычно пострадавший предъявляет жалобы на общее недомогание, относительно быструю утомляемость, ухудшение общего самочувствия, снижение аппетита и плохой сон. Определяется эмоциональная лабильность, на кожном покрове возникает стойкий красный дермографизм, повышенная потливость и тремор пальцев кистей рук.

При объективном исследовании определяется симптоматика нейроциркуляторных расстройств в виде гипотонии, синусовой аритмии, учащенного сердцебиения.

Более постоянными клиническими проявлениями хронической лучевой болезни являются диспептические расстройства, дискинезии кишечника и желчевыводящих путей, хронический гастродуоденит с пониженной секреторной и моторной функцией.

Иногда выявляется повышенная проницаемость капилляров, которая подтверждается проведением пробы Нестерова.

Нарушение функции эндокринных органов сопровождается импотенцией у мужчин, нарушением овариально-менструального цикла у женщин.

В периферической крови определяется лейкопения и тромбоцитопения различной степени выраженности, токсическая зернистость нейтрофилов.

II стадия поражения характеризуется прогрессированием астеновегетативных и сосудодвигательных нарушений (стойкая гипотония), угнетением кроветворения и геморрагическими проявлениями.

Астенизация пострадавшего становится более выраженной и характеризуется усилением головной боли, головокружением, повышенной нервозностью и эмоциональной лабильностью, снижением памяти, значительным снижением потенции и полового влечения. Нарушения трофики отличаются возникновением дерматитов, расслаиванием и ломкостью ногтевых пластинок. Наблюдаются геморрагические гингивиты и стоматиты, кровоизлияния в коже и слизистых оболочках, частые носовые кровотечения.

В периферической крови определяется лейкопения (до 2,0 ×109/л), нейтропения и лимфопения. В костном мозге выявляется гипоплазия всех ветвей кроветворения.

III стадия поражения хронической лучевой болезни характеризуется тяжелыми необратимыми изменениями в организме и полным отсутствием регенеративных процессов в тканях.

Пострадавший резко астеничен, тревожит выраженная общая слабость, постоянная головная боль, тошнота, рвота, нарушение сна, частые кровотечения, значительное снижение памяти.

Больной предъявляет жалобы на одышку даже при незначительной физической нагрузке, приступы учащенного сердцебиения, ноющие, тупые боли за грудиной. Отсутствие аппетита сочетается с диспептическими расстройствами. Лейкопения достигает до 1,0 ×109/л, выявляются тромбоцитопения и абсолютная нейтропения и лимфопения. Форменные элементы крови имеют дегенеративные изменения, развивается тяжелая форма гиперхромной анемии.

Возникновение панмиелофтиза в результате присоединения вторичной инфекции может стать причиной септического состояния.

IV стадия поражения является восстановительным периодом. Период восстановления начинается после прекращения воздействия ионизирующего излучения и может продолжаться 2–3 года.

Изменения периферической крови практически не наблюдаются или характеризуются незначительными сдвигами. Секреторная функция пищеварительных желез нормализуется. Восстановление сердечно-сосудистой и нервной системы восстанавливаются значительно медленнее – приблизительно через 4–6 лет после прекращения воздействия ионизирующего излучения.

В отдельных случаях развиваются поздние органические изменения нервной системы, происходит ускорение возрастных инволюционных процессов в хрусталике и сосудах глаз (атеросклеротическая ангиопатия сетчатки глаз, катаракта).

В дальнейшем нередко развиваются гипопластические и дистрофические изменения в органах и системах; гиперпластические и бластоматозные процессы – лейкозы, новообразования; возникает ускорение инволюционных процессов в нервной, сосудистой и эндокринной системах.

Хроническая лучевая болезнь, обусловленная попаданием радиоактивных веществ в организм

Хроническая лучевая болезнь, обусловленная попаданием радиоактивных веществ в организм, характеризуется астенизацией пострадавшего, симптоматикой геморрагического диатеза и нарушениями в кроветворной системе.

На фоне астенических проявлений выявляется артериальная гипотония и умеренная лейкопения.

В настоящее время большое значение отводится воздействию малых доз радиации, в результате которых возникает определенная группа заболеваний. Данная группа больных нуждается в проведении диагностических и лечебных мероприятий, так как при воздействии радиации поражается больше органов и систем, чем возможно выявить на основании клинической симптоматики острой лучевой болезни.

Повышенная чувствительность некоторых тканей организма характеризуется возникновением в них новообразований спустя несколько лет после воздействия ионизирующего излучения.

Диагностика

Верификация хронической лучевой болезни представляет определенные трудности, особенно на начальных стадиях заболевания, так как все перечисленные симптомы не являются специфичными. При верификации диагноза большое значение отводится изучению санитарно-гигиенической характеристики рабочего места, профмаршрута, развития и особенностей клинической симптоматики.

Лечение

При выявлении ранних проявлений заболевания рекомендуется достаточное пребывание на свежем воздухе, лечебная гимнастика, полноценное питание, сбалансированное по микроэлементам и витаминам. Фармакотерапия предусматривает назначение препаратов брома, кальция глицерофосфат, фитин, пантокрин, фармсредств, стимулирующих кроветворение.

При хронической лучевой терапии II стадии рекомендовано применение стимуляторов лейкопоэза, антигеморрагических фармсредств, анаболических гормонов.

Достаточное внимание должно уделяться профилактике развития гипопластических процессов (многократные гемотрансфузии, трансплантация костного мозга), инфекционных осложнений, трофических и обменных нарушений.

На современном этапе сложной задачей остается выведение инкорпорированных радиоактивных веществ.

Рекомендуются специальные диеты:

  • щелочная – при инкорпорации урана;
  • обогащенная магнием – при инкорпорации стронция.

Для связывания и ускорения выведения изотопов применяются комплексоны (тетацин кальция, пентацин).

Прогноз

Пациенты, прожившие 12 недель и более, имеют относительно благоприятный прогноз, который зависит от возникновения и тяжести отдаленных осложнений.

Полное выздоровление при хронической лучевой болезни невозможно.

Профилактика

Профилактические мероприятия предусматривают строгое выполнение норм и правил радиационной безопасности. При выполнении всех видов работ с радиоактивными элементами должна применяться эффективная экранизация.

При выполнении работ с закрытыми источниками ионизирующего излучения необходимо соблюдать правила хранения и транспортировки ампул с применением специальных контейнеров, дистанционных манипуляторов.

Большое значение в профилактике лучевых поражений отводится дозиметрическому контролю, проведению предварительных и периодических медицинских осмотров, а также отстранению лиц от работы с источниками излучения в случае выявления противопоказаний.

Обязательное проведение медицинской генетической консультации при планировании семьи.

При возникновении техногенных аварий, применении ядерного оружия необходимо применение средств массовой защиты (специализированных укрытий), применение индивидуальных средств защиты органов дыхания и кожных покровов (противогазы, специальные костюмы).

www.piluli.kharkov.ua

Острая лучевая болезнь: этиология, патогенез и клиника лучевой болезни

Острая лучевая болезнь представляет собой самостоятельное заболевание, развивающееся в результате гибели преимущественно делящихся клеток организма под влиянием кратковременного (до нескольких суток) воздействия ионизирующей радиации на значительные области тела. Причиной развития острой лучевой болезни могут быть как аварии, так и тотальное облучение организма с лечебной целью — при трансплантации костного мозга, при лечении множественных опухолей.В патогенезе острой лучевой болезни важнейшую определяющую роль играет гибель клеток в непосредственных очагах поражения. Сколько-нибудь существенных первичных изменений в органах и системах, удаленных от непосредственного лучевого воздействия, не наблюдается.Под влиянием ионизирующей радиации гибнут прежде всего делящиеся клетки, находящиеся в митотическом цикле, однако в отличие от большинства цитостатических средств, за исключением миелосана, который действует на уровне стволовых клеток, погибают и покоящиеся клетки, гибнут и лимфоциты. Лимфопения является одним из ранних и важнейших признаков острого лучевого поражения. С другой стороны, фибробласты организма оказываются высокоустойчивыми к воздействию радиации. После облучения они начинают бурный рост и в очагах значительных поражений вызывают развитие тяжелого склероза.К важнейшим особенностям острой лучевой болезни относится строгая зависимость ее проявлений от поглощенной дозы ионизирующей радиации.Клиническая картина острой лучевой болезни весьма разнообразна; зависит от дозы облучения и сроков, прошедших после облучения. В своем развитии лучевая болезнь проходит несколько периодов: •    первичной реакции (рвота, повышение температуры тела, головная боль непосредственно после облучения), •    период разгара (разнообразные инфекционные процессы во время агранулоцитоза),

•   период восстановления между первичной реакцией и разгаром болезни при дозах облучения менее 500 - 600 рад отмечается период внешнего благополучия - латентный период.

Деление острой лучевой болезни на периоды первичной реакции, латентный, разгара и восстановления неточное. Чисто внешние проявления болезни не определяют истинного положения. Кроме того, такое деление даже по внешним проявлениям справедливо лишь для сугубо равномерных облучений, которые практически встречаются лишь при лечебных облучениях.При близости пострадавшего к источнику излучения уменьшение дозы облучения поглощенной на протяжении человеческого тела, оказывается весьма значительным. Часть тела обращенная к источнику, облучается существенно более, чем противоположная его сторона. Неравномерность облучения может быть обусловлена присутствием радиоактивных частиц малых энергий, которые обладают небольшой проникающей способностью и вызывают преимущественно поражение кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек, но не костного мозга и внутренних органов.Целесообразно выделять четыре стадии острой лучевой болезни: •    легкую, •    средней тяжести, •    тяжелую и

•    крайне тяжелую.

К легкой стадии лучевой болезни относятся случаи относительно равномерного облучения в дозе от 100 до 200 рад, к средней - от 200 до 400 рад, к тяжелой - от 400 до 600 рад, к крайне тяжелой - свыше 600 рад. При облучении в дозе менее 100 рад говорят о лучевой травме. В основе деления на степени тяжести лучевой болезни лежит четкий терапевтический принцип: лучевая травма без развития болезни не требует специального врачебного наблюдения в стационаре. При легкой степени больных обычно госпитализируют, но никакого специального лечения не проводят, и лишь в редких случаях, при дозах, приближающихся к 200 рад, возможно развитие непродолжительного агранулоцитоза со всеми инфекционными последствиями, требующими антибиотической терапии. При средней тяжести агранулоцитоз и глубокая тромбоцитопения будут наблюдаться практически у всех больных, всем им необходимы лечение в хорошо оборудованном стационаре, изоляция, проведение мощной антибиотической терапии в период депрессии кроветворения. При тяжелой степени наряду с поражением костного мозга наблюдается картина радиационного стоматита, радиационного поражения желудочно-кишечного тракта. Такие больные должны госпитализироваться только в высокоспециализированный гематологический и хирургический стационар, имеющий опыт ведения подобных тяжелобольных с цитостатической болезнью. При крайне тяжелой степени прогноз без успешной трансплантации костного мозга безнадежен. При неравномерном облучении совсем не просто выделять степени тяжести болезни, ориентируясь лишь на дозовые нагрузки. Однако задача упрощается, если исходить из терапевтических критериев: лучевая травма без развития болезни — нет нужды в специальном наблюдении; легкая - госпитализация — в основном для наблюдения, средняя - всем пострадавшим потребуется лечение, которое может быть обеспечено в обычном многопрофильном стационаре; тяжелая — потребуется помощь специализированного стационара (в плане гематологических поражений, либо глубоких кожных, либо кишечных поражений); крайне тяжелая — в современных условиях прогноз безнадежен (табл. 15). Доза устанавливается физическим путем либо с помощью биологической дозиметрии.Таблица 15. Органные поражения и зависимость проявлений от дозы на ткань
Клинический синдром 

Гематологический: первые признаки цитопении

(тромбоцитопения до 10-104 в 1 мкл на 29 —30-е сутки)

 50-100
агранулоцитоз (снижение лейкоцитов ниже 1 • 103в 1 мкл), выраженная тромбоцитопения 200 и более
Эпиляция: 
начальная Свыше 250—300
постоянная 700 и более
Кишечный:  
картина энтерита 500, чаще 800—1000
Язвенно-некротические изменения слизистых оболочек    ротовой полости, ротоглотки, носоглотки 1000
Поражение кожи:  
эритема (начальная и поздняя) 800-1000
сухой радиоэпидерматит От 1000 до 1600
экссудативный радиоэпидерматит От 1600 до 2500
язвенно-некротический дерматит 2500 и более
  Разработанная в нашей стране специальная система биологической дозиметрии позволяет в настоящее время не только безошибочно устанавливать сам факт переоблучения, но и надежно - в пределах описанных степеней тяжести острой лучевой болезни - устанавливать поглощенные в конкретных участках человеческого тела дозы радиации. Это положение справедливо для случаев непосредственного, т. е. в течение ближайших после облучения суток, поступления пострадавшего для обследования. Однако даже по прошествии нескольких лет после облучения можно не только подтвердить сам этот факт, но и установить примерную дозу облучения по хромосомному анализу лимфоцитов периферической крови и лимфоцитов костного мозга. Клиническая картина первичной реакции зависит от дозы облучения, она различна при разных степенях тяжести (табл. 16). Повторность рвоты определяется главным образом облучением области груди и живота.Таблица 16. Дифференциация острой лучевой болезни по степени тяжести в зависимости от проявлений первичной реакции
Степень тяжести и доза, рад Ведущий признак — рвота (время и кратность) Косвенные признаки
общая слабость головная боль и состояние сознания температура гиперемия кожи и инъекция склер
Легкая (100 - 200) Нет или позже 3 ч и однократно Легкая  Кратковременная головная боль, сознание ясноеНормальная Легкая инъекция склер
Средняя (200- 400) Через 30 мин - 3 ч 2 раза и более Умеренная Головная боль, сознание ясное Субфебильная  Отчетливая гиперемия кожи и инъекция склер
Тяжелая (400 - 600) То же Выраженная Временами сильная головная боль, сознание ясное То же Выраженная гиперемия кожи и инъекция склер
Крайне тяжелая (более 600)  Через 10—30 мин многократно Резчайшая Упорная сильная головная боль, сознание может быть спутанное Может быть 38 — 39 °С Резкая гиперемия кожи и инъекция склер
Облучение нижней половины тела, даже очень обширное и тяжелое, обычно не сопровождается существенными признаками первичной реакции.1 Рад - единица поглощенной дозы излучения, равная энергии 100 эрг, поглощенной 1 г облученного вещества; рентген (Р) - единица экспозиционной дозы излучения, соответствующая дозе рентгеновского или гамма-излучения, под действием которого в 1 см3 сухого воздуха в нормальных условиях (температура 0°С, давление 760 мм рт. ст.) создаются ионы; несущие одну электростатическую единицу количества электричества каждого знака (Кейрим-Маркус И. Ь., 1У/4); оэр - биологический эквивалент рада; грей (Gr) = 100 рад.В течение ближайших часов после облучения у больных отмечается нейтрофильный лейкоцитоз без заметного омоложения формулы. Он, по-видимому, обусловлен мобилизацией в основном сосудистого гранулоцитарного резерва. Высота этого лейкоцитоза, в развитии которого может играть важную роль и эмоциональный компонент, не связана четко с дозой облучения. В течение первых 3 сут у больных отмечается снижение уровня лимфоцитов в крови, обусловленное, по-видимому, интерфазной гибелью этих клеток. Этот показатель через 48 — 72 ч после облучения имеет дозовую зависимость (табл. 17).Таблица 17.Дифференциация острой лучевой болезни по степени тяжести в зависимости от биологических показателей в латентный период 
 Степень тяжестиЧисло лимфоцитов через 48 - 72 ч Число лейкоцитов на 7, 8, 9-е сутки (наименьшая цифра) Число тромбоцитов на 20-е сутки Начало периода агранулоцитоза Срок обязательной госпитализации или назначения постельного режима
 Легкая  Более 20 % (1000)* > 3000 > 80000 Агранулоцитоза нет Амбулаторное наблюдение
 Средняя 6-20% (500-1000) 2000-3000 80000 или менее20 — ЗЗ-и сутки  С 20-х суток
 Тяжелая 2— 5% (100 - 400) 1000 - 2000 — 8 — 20-е сутки » 8-х »
 Крайне тяжелая 0,5-1,5% (100) 1000  До 8-х суток  » 1-х »
После окончания первичной реакции наблюдается постепенное падение уровня лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов в крови. Лимфоциты остаются близкими к уровню их первоначального падения.Лейкоцитарная кривая и в основном сходные с ней кривые тромбоцитов и ретикулоцитов описывают закономерные, а не случайные изменения уровня этих клеток в крови. Вслед за первоначальным подъемом уровня лейкоцитов развивается постепенное снижение их уровня, связанное с расходованием костномозгового гранулоцитарного резерва, состоящего преимущественно из зрелых, устойчивых к воздействию радиации клеток — палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Время достижения минимальных уровней и сами эти уровни в первоначальном снижении лейкоцитов имеют дозовую зависимость (см. табл. 17). Таким образом, в случае неустановленности дозы облучения в первые дни болезни она может быть с достаточной для лечения точностью установлена по прошествии 1 — 11/2 нед.При дозах облучения свыше 500 — 600 рад на костный мозг первоначальное снижение сольется с периодом агранулоцитоза, глубокой тромбоцитопении. При меньших дозах вслед за первичным падением будет отмечен некоторый подъем лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов. В отдельных случаях лейкоциты могут достигать нормального уровня. Затем вновь наступит лейко- и тромбоцитопения. Итак, агранулоцитоз и тромбоцитопения при облучении костного мозга в дозах более 200 рад возникнут тем раньше, чем больше доза, но не раньше конца первой недели, в течение которой расходуется костномозговой гранулоцитарный резерв и «доживают» тромбоциты.Период агранулоцитоза и тромбоцитопении по своим клиническим проявлениям идентичен таковым при других формах цитостатической болезни. При отсутствии переливаний крови геморрагический синдром при острой лучевой болезни человека не выражен, если период глубокой тромбоцитопении не превышает 11/2 — 2 нед. Глубина цитопении и тяжесть инфекционных осложнений строго с дозой облучения не связаны. Выход из агранулоцитоза наступает тем раньше, чем раньше он начался, т. е. чем выше доза.Период агранулоцитоза завершается окончательным восстановлением уровня и лейкоцитов и тромбоцитов. Рецидивов глубокой цитопении при острой лучевой болезни не отмечается. Выход из агранулоцитоза бывает обычно быстрым — в течение 1 — 3 дней. Нередко ему предшествует за 1—2 дня подъем уровня тромбоцитов. Если в период агранулоцитоза была высокая температура тела, то иногда ее падение на 1 день опережает подъем уровня лейкоцитов. К моменту выхода из агрануло-цитоза возрастает и уровень ретикулоцитов, нередко существенно превышая нормальный — репаративный ретикулоцитоз. Вместе с тем именно в это время — через 1 —I1/? мес уровень эритроцитов достигает своего минимального значения.Поражение других органов и систем при острой лучевой болезни отчасти напоминает гемато-логический синдром, хотя сроки развития их иные.При дозах облучения свыше 500 рад на слизистую оболочку рта развивается так называемый оральный синдром: отек слизистой оболочки рта в первые часы после облучения, кратковременный период ослабления отека и вновь его усиление начиная с 3 —4-го дня, возникновение сухости во рту, нарушение слюноотделения, появление вязкой, провоцирующей рвоту слюны, развитие язв на слизистой оболочке рта. Все эти изменения обусловлены местным лучевым поражением, они первичны. Их возникновение обычно предшествует агранулоцитозу, который может усугублять инфи- цированность оральных поражений. Оральный синдром протекает волнообразно с постепенным ослаблением тяжести рецидивов, затягиваясь иногда на 11/5-2 мес. Начиная со 2-й недели после поражения при дозах облучения менее 500 рад отек слизистой оболочки рта сменяется появлением плотно сидящих белесых налетов на деснах — гиперкератозом, который внешне может напоминать молочницу. В отличие от нее эти налеты не снимаются; естественно, помогает в дифференцировке и микроскопический анализ отпечатка с налета, не обнаруживающий мицелия гриба. Язвенный стоматит развивается при дозах облучения выше 1000 рад на слизистую оболочку рта. Его продолжительность составляет около 1 —11/5 мес. Восстановление слизистой оболочки практически всегда полное; лишь при дозе облучения на слюнные железы выше 1000 рад возможно стойкое выключение саливации. При дозах облучения выше 300 рад на область кишечника могут развиваться признаки луче-вого энтерита. При облучении до 500 рад эти признаки характеризуются легким вздутием живота на 3 —4-й неделе после облучения, неучащенным кашицеобразным стулом, повышением температуры тела до фебрильных цифр. Время появления этих признаков определяется дозой: чем выше доза, тем раньше появится кишечный синдром. При более высоких дозах развивается картина тяжелого энтерита: понос, гипертермия, боли в животе, его вздутие, плеск и урчание, болезненность в илеоцекальной области. Кишечный синдром может характеризоваться поражением толстой кишки, в частности прямой, с появлением характерных тенезмов, лучевым гастритом, лучевым эзофагитом. Время развития лучевого гастрита и эзофагита приходится на начало 2-го месяца болезни, когда костномозговое поражение обычно уже позади.Еще позже (через 3 — 4 мес) развивается лучевой гепатит. Его клиническая характеристика отличается некоторыми особенностями: желтуха возникает без продромы, билирубинемия невысокая, повышен уровень аминотрансфераз (в пределах 200 — 250 ед.), выражен кожный зуд. На протяжении нескольких месяцев процесс проделывает много «волн» с постепенным уменьшением тяжести. «Волны» характеризуются усилением зуда, некоторым подъемом уровня билирубина и выра-женной активностью ферментов сыворотки крови. Прогноз, по-видимому, для печеночных поражений должен считаться хорошим, хотя никаких специфических лечебных средств пока не найдено (преднизолон ухудшает течение гепатита). Типичным проявлением острой лучевой болезни является поражение кожи и ее придатков. Выпадение волос — один из самых ярких внешних признаков болезни, хотя он меньше всего влияет на ее течение. Волосы разных участков тела обладают неодинаковой радиочувствительностью: наиболее резистентны волосы на ногах, наиболее чувствительны — на волосистой части головы, на лице, но брови относятся к группе резистентных. Окончательное (без восстановления) выпа-дение волос на голове происходит при однократной дозе облучения выше 700 рад.Кожа также имеет неодинаковую радиочувствительность разных областей — наиболее чувствительны области подмышечных впадин, паховых складок, локтевых сгибов, шеи. Существенно более резистентны зоны спины, разгибательных поверхностей конечностей.Поражение кожи — лучевой дерматит — проходит соответствующие фазы развития:
  • первичная эритема,
  • отек,
  • вторичная эритема,
  • развитие пузырей и язв,
  • эпителизация.
Между первичной эритемой, которая развивается при дозе облучения кожи выше 800 рад, и появлением вторичной эритемы проходит некоторый срок, тем более короткий, чем выше доза, — своеобразный латентный период для кожных поражений. Необходимо подчеркнуть, что сам по себе латентный период при поражении конкретных тканей совсем не должен совпадать с латентным периодом поражения других тканей. Иными словами, такого периода, когда отмечается полное внешнее благополучие пострадавшего, не удается отметить при дозах облучения выше 400 рад для равномерного облучения; он практически не наблюдается при неравномерных облучениях, когда костный мозг оказывается облученным в дозе более 300 — 400 рад.Вторичная эритема может закончиться шелушением кожи, легкой ее атрофией, пигментацией без нарушения целостности покровов, если доза облучения не превышает 1600 рад. В случаях более высоких доз (начиная с дозы 1600 рад), появляются пузыри. При дозах свыше 2500 рад первичная эритема сменяется отеком кожи, который через неделю либо переходит в некроз, либо на его фоне появляются пузыри, наполненные серозной жидкостью.Прогноз кожных поражений не может считаться достаточно определенным, он зависит от тяжести не только собственно кожных изменений, но и от поражения сосудов кожи, крупных артериальных стволов. Дело в том, что пораженные сосуды претерпевают прогрессирующие склеротические изменения на протяжении многих лет и ранее хорошо зажившие кожные лучевые язвы через длительный срок могут дать повторный некроз, привести к ампутации конечности и т. п. Вне поражения сосудов вторичная эритема заканчивается развитием пигментации на месте лучевого «ожога», часто с уплотнением подкожной клетчатки. В этом месте кожа обычно атрофична, легко ранима, склонна к образованию вторичных язв. На местах пузырей после их заживления образуются узловатые кожные рубцы со множественными ангиэктазиями на атрофичной коже. По-видимому, эти рубцы не склонны к раковому перерождению.Диагноз острой лучевой болезни в настоящее время не представляет трудностей. Характерная картина первичной реакции, ее временное характеристики, а также количественные и временные характеристики изменения уровней лимфоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов делают диагностику не только безошибочной, но и точной относительно степеней тяжести процесса.Хромосомный анализ клеток костного мозга и лимфоцитов крови позволяет уточнить диагноз и тяжесть поражения как сразу после облучения, так и ретроспективно через месяцы и годы после облучения. При облучении данной области костного мозга в дозе более 500 рад частота клеток с хромосомными нарушениями практически равна 100%, при дозе 250 рад — около 50%.Справочник практического врача / Под ред. А. И. Воробьева. — М.: Медицина, 1982

extremed.ru

Патогенез лучевой болезни

Лучевая болезнь. При внешнем равно­мерном облучении организма в зависимости от дозы ионизирующей радиации возникают поражения от едва уловимых реакций со стороны отдельных систем до острых форм лучевой болезни. При облучении в дозах 1—ДХр развивается типичная форма острой лучевой болезни, при которой наиболее четко проявляются основные патогенетические за­кономерности клинического формирования ее отдельных периодов, имеет место преиму­щественное поражение костного мозга {кост-нр-мозговой синдром). В диапазоне доз ДО— 20 Гр возникает кишечная, при дозах, 20 80 Гр — токсемическая (сосудистая) и при дозах выше 80 Гр — церебральная формы лучевой болезни.

Типичную форму острой лучевой болезни по тяжести поражения, определяемой по­глощенной дозой излучения, подразделяют на четыре группы: I — легкой степени (1— 2 Гр); II — средней степени (2—4 Гр); III —# тяжелой степени (4—6 Гр); IV — крайне тя­желой степени (свыше 6 Гр).

В ее течении выделяют четыре фазы: 1) первичной острой реакции; 2) мнимого клинического благопо­лучия (скрытая фаза); 3) разгара болезни; (4) восстановления.

Фаза первичной острой реакции организма деловека-жозникаетв зави­симости от. дозьг6 в первые.„минуты, или часы после облучения. В это время характерно некоторое возбуждение, головная боль, общая слабость. Затем наступают /(испеп-сичтекйё расстройства (тошнота, рвота, поте­ря аппетита), со стороны укроти — кратковре-менныйнейтрофильный лейкоцитоз со сдви­гом цлево, абсолютная лимфопения.

Клинические проявления болезни — это не только следствие прямого повреждаю­щего действия ионизирующей радиации ра­диочувствительных систем, но и свидетель­ство ранних нарушений . нервно-регулятор-ных и гуморальных взаимоотношений. На-блюдаются повышенная возбудимость нерв­ной системы, связанная с ней лайилЖббть (неустойчивость) вегетативных функций — колебания артериального давления, ритма сердца и т. д. Активация гипофиз-адрена-лЪвой системы приводит к усиленной сек­реции гормонов коры надпочечников, что в данной ситуации может иметь приспособи-тельное значение. При дозах 8 — 10 Гр наблюдается развитие шокоподобного состоя­ния с падением артериального давления, кратковременной потерей сознания, повыше­нием температуры тела, развитием поноса, нервно-рефлекторными нарушениями.

Фаза мнимого клинического благополучия характеризуется вклю­чением в патолотический процесс защитных механизмов организма. В связи с этим самочувствие больных становится удовлетво­рительным, проходят клинически видимые признаки болезни. Длительность скрытой фа­зы зависитдт дозы облучения, и колеблется При сравнительно небольших дозах (до 1 Гр) начальные легкие функциональные реакции не переходят в развернутую кли­ническую картину и заболевание ограничи­вается затухающими явлениями начальных реакций. При очень тяжелых формах пора­жения (дозы более 10 Гр) скрытая фаза вообще отсутствует. Однако в это время нарастает пораже­ние системы крови: в перифрической крови йрогрёссйруётл1Шфсйёния : на фоне лейко­пении, снижается содержание ретйкулоцитов и тромбоцитов. В костном мозге' разви­вается опустошение (аплазия). Могут наблю­даться атрофия гонад, подавление ранних стадий сперматогенеза, развитие изменений в тонком к1шечнике _и

Фаза разгара болезни характе­ризуется тем, что самочувствие больных вновьрезко ухудшается, нарастает сла--1?8сть7 повышается температура тела, появ-ляются ровоточршость исррвоизлияния в кожу, слизистые оболочки, желудочно-ки­шечный тракт, мозг, сердце и легкие. В результате нарушения обмена веществ и дис­пепсических расстройств (потеря аппетита и поносы) резко снижается--масса тела. На первый план выходит поражение системы крови. Развиваются глубокая лёйко-пения, тромбЪцитопения,' выраженная ане­мия; увеличивается скорость Г оседания эритроцитов (СОШ1_ в крстном__мозге — кар­тина опустошения с начальными признаками регенерации. Наблюдаются гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение содержания остаточного азота и снижение уровня хло­ридов. Угнетается иммунитет, в результате чего развиваются инфекционные -осложне­ния, аутоинфекция и аутоинтоксикация. Продолжительность фазы выраженных клинических проявлений от несколмшх-Ддей до 2—3 нед. При облучении в дозе свыше 2ДГТр~бёз проведения лечебных мероприя­тий возможен смертельный исход.

Фаза восстановления характери­зуется постепенной нормализацией нарушен­ных функций, общее состояние больных заметно улучшается. Снижается до нормы температура тела, исчезают геморрагические и диспепсические проявления, со 2—5-го мес нормализуется функция потовых и саль­ных желез, возобновляется рост волос. Про­исходит постепенно восстановление показате-/ лей крови и обмена веществ. Период восстановления рхватывает_3— 6 „мес, в тяжелых случаях лучевого пора­жения может затягиваться на 1—3 года, при этом возможен переход болезни в хро­ническую форму. С Кишечная форма острой лучевой болезни гвозникает при облучении лабораторных жи-вотных в дозах 10—20 Гр, вызывающих 41 т яерть на 3—5-е сут после облучения. При !%*вскрытии животных всегда констатируют гибель основной массы кишечного эпителия, оголение ворсин, их уплощение и деструк-,цию. У человека при облучении в дозах 10— 20 Гр смерть чаще наступает на 7—10-е сут. Основными признаками болезни являют­ся тошнота, рвота, кровавый понос/повы-, шение температуры тела, могут наблюдаться полная паралитическая непроходимость ки­шечника и вздутие живота. Развиваются геморрагия и глубокая, лейкопения с полным отсутствием лимфоцитов в периферической крови, а также картина, сепсиса. Причиной смерти при кишечной форме острой лучевой болезни являютбя дегидра­тация органйзмаопровождаюаяся поте-рей'~злеТ4тролйт6в_1 белка, развитие необ­ратимого шока, связанного с действием ток­сических веществ микробного и тканевого происхождения.

Токсемическая форма характеризуется выраженными гемодинамическими наруше­ниями главным образом в кишечнике и печени, парезом сосудов, тахикардией, кро­воизлияниями, тяжелой интоксикацией и меннгьнь1ми_симптомами (отек мозга). Наблюдается олигурия и гипёразотемйя вследствие поражения почек. Смерть насту­пает, на 4—-7-е сут.

Церебральная форма острой лучевой бо­лезни возникает при облучении в дозах выше 80 Гр. Смерть при этом наступает через 1—3 дня после облучения, а при дей­ствии очень больших доз (150—200 Гр) смер­тельный исход может иметь место даже в ходе самого облучения (смерть под лучом) или через несколько минут — часов после воздействия а также при локальном облуче­нии головы в дозах 100—300 Гр. Эта. форма лучевого поражения харак­теризуется развитием судорожно-паралити­ческого синдрома, нарушением крово- и лЙмфбОраиёния в центральной нервной системе, сосудистого* тонуса и терморегуля­ции. НесколькЬ позднее появляются функ­циональные нарушения пищеварительной и мочевыделительнои систем, происходит, прогрессивное снижение кровяного давления. Причиной смерти при церебральной форме острой лучевой болезни являются тяжелые и необратимые нарушения централь ной нервной системы, характеризующиеся*' значительными структурными изменениями, гибелью клеток коры головного мозгаииней-ронов™ Ддёр гипоталамуса. В поражении нервной системы главную роль играют не­посредственное повреждающее действиеио-йизйр'уюЩей Ъадиаций на ткань, а также первичные радиотоксины в виде Нгдру-гих веществ,*'о§разующ1хся за счет деисле ния ненасыщенных жирных кислот и фенолов. Единичные наблюдения последствии об­лучения людей в дозах, превышающих 100 Гр, свидетельствуют о вознйкноведищмних расстройств регуляции высшей нервной деятельности кровообращения * к Дыхания коже. Неврологическая симптоматика постепенно сглажива­ется. Хроническая лучевая болезнь розникает при длительном облучении организма в ма­лых, но превышающих допустимые дозах. Выделяют два основных варианта болезни: обусловленной внешним общим или местным облучением, а также в результате поступ­ления в организм равномерно и неравно­мерно распределяющихся радиоактивных нуклидов.

Заболевание отличается постепенным раз­витием и длительным волнообразным тече­нием, сроки возникновения и характер из­менений при этом определяются интенсив­ностью и суммарной дозой облучения. На­чальный период заболевания характеризует­ся 'развитием нестойкой лейкопении, приз­наками астениз'ации, вегетативно-сосудистой неустойчивостью и др. Развернутому пе­риоду заболевания свойственна недостаточ­ность физиологической регенерации наиболее радиочувствительных тканей в срчетании с функциональными изменениями в деятель­ности нервной и сердечно-сосудистой систем. Период восстановления характеризуется сглаживанием деструктивных и отчетливым преобладанием репаративных процессов в наиболее радиопоражаемых тканях. По тя­жести хроническую лучевую болезнь, обус­ловленную общим облучением, подразделяют на три группы: легкой (I), средней (II) и тяжелой (III) степени.

Хроническая лучевая болезнь I степени (легкая) характеризуется нерезко выражен­ными нервно-регуляторными нарушениями в деятельности различных органов и систем, умеренной нестойкой лейкопенией и тромбо-цитопенией. При хронической лучевой бо­лезни II степени (средней) тяжести при­соединяются функциональные нарушения нервной, сердечно-сосудистой и пищевари­тельной систем. Прогрессируют лейкопения и лимфопения, количество тромбоцитов уменьшено; в костном мозге — явления гипо-плазии кроветворения.

При хронической лучевой болезни III степени (тяжелой) развиваются анемия, явле­ния выраженной гипоплазии кроветворения, атрофические процессы в слизистой желу­дочно-кишечного тракта, присоединяются инфекционно-септические осложнения, ге­моррагический синдром и нарушения крово­обращения. Крайне тяжелые формы встре­чаются редко, при этом у больных разви­ваются поносы и кахексия.

Клиническую картину хронической луче­вой болезнй, обусловленной внутренним облучением, формирует поражение одного или нескольких критических органов, в кото­рых депонируются поступившие в организм радиоактивные нуклиды.

Отдаленные последствия действия радиа­ции могут развиться как после общего, так и местного облучения организма спустя ряд лет и носят неопухолевый или опухо­левый характер.

К неопухолевым формам в первую оче­редь относят сокращение продолжительности жизни, гипопластические состояния в крове­творной ткани, слизистых оболочках орга­нов пищеварения, дыхательных путей, в ко-, же и других органах; Склеротические про­цессы (цирроз печени, нефросклероз, атеро-.склероз, лучевые катаракты и др.), а также дисгормональные состояния (ожирение, гипо-1 физарная кахексия, несахарное мочеизнуре­ние).

Одной из частых форм отдаленных по­следствий-лучевых поражений является раз­витие опухолей в критических органах при облучении инкорпорированными излучате­лями (а- и р-излучение), а также радиа­ционные лейкозы.

Предыдущая14151617181920212223242526272829Следующая

Дата добавления: 2015-06-10; просмотров: 1105; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:

helpiks.org

Патогенез лучевых повреждений

Патогенез лучевых повреждений наиболее полно раскрывает структурно-метаболическая теория (А.М.Кузин, 1986). Согласно этой теории при общем облучении радиобиологические эффекты возникают на всех уровнях биологической организации и реализуются в результате взаимодействия процессов, нормально протекающих в организме и развившихся после облучения.

Процесс радиационного повреждения условно можно разделить на три этапа: первичное действие ИИ на облучённую структуру; влияние радиации на клетки; действие радиации на целостный организм.

В развитии радиобиологических эффектов условно выделяют следующие стадии:

- физическую – физическое взаимодействие, поглощение энергии излучения;

- радиационно-химических процессов – образование свободных радикалов (радиолиз воды) и «радиотоксинов»;

- радиационного нарушения биохимических процессов;

- ультраструктурных и видимых повреждений.

Первичное действие ИИ бывает прямое (непосредственное) и непрямое (косвенное, опосредованное). Прямое действие ИИ – изменения, возникшие в результате поглощения энергии излучения молекулами-мишенями облучаемой ткани. Оно проявляется ионизацией, возбуждением атомов и молекул всех составных элементов организма.

Непрямое (косвенное, опосредованное) действие ИИ связано с изменениями структуры ДНК, ферментов, белков и т.д., индуцированными продуктами радиолиза воды или растворенных в ней веществ, вызывающих реакции окисления; образованием липидных и хиноновых первичных «радиотоксинов», угнетающих синтез нуклеиновых кислот, подавляющих активность ферментов, повышающих проницаемость биологических мембран, изменяющих диффузионные процессы в клетке, а соответственно нарушающих обменные процессы и вызывающих структурно-функциональные повреждения клеток, органов, систем организма.

Действие ИИ на клетки. В основе радиационного повреждения клеток лежат нарушения ультраструктуры органелл и связанные с этим изменения обмена веществ. Повреждения цитоплазматических структур проявляются в нарушении энергетического обеспечения клеток и проницаемости клеточной мембраны, нарушении обмена веществ, целостности лизосом, что ведёт к аутолизу, и в конечном итоге – к гибели клеток.

Изменения в ядре клетки приводят к торможению процесса синтеза ДНК. Возникают однонитевые и двунитевые разрывы, приводящие к хромосомным абберациям, а также генные мутации. Наиболее чреваты последствиями повреждения генома клетки и хромосомного аппарата, ведущие к нарушению механизма митоза.

При больших дозах облучения (десятки и сотни грей) в клетках наступают летальные изменения, приводящие к их гибели до вступления в митоз (интерфазная гибель). Клеточная гибель является основой радиационного повреждения организма. Интерфазной гибели предшествуют изменения проницаемости ядерной, митохондриальной и цитоплазматической мембран. Изменения структуры и проницаемости мембран лизосом приводят к освобождению и активации ДНК-азы, РНК-азы, катепсинов, фосфатазы и др. Угнетается клеточное дыхание. Появляются различные дегенеративные изменения (пикноз ядра, фрагментация хроматина и др.). При меньших дозах отмечается репродуктивная форма гибели. Основной причиной репродуктивной гибели клеток являются повреждения ДНК (хромосомные абберации), возникшие под влиянием облучения. Погибают все делящиеся клетки, все интенсивно обновляющиеся ткани (кроветворная, иммунная, а также слизистая кишечника, половые клетки).

Различают два механизма лучевой гибели клеток:

- апоптоз (гибель начинается с изменений ядерного аппарата – межнуклеосомной фрагментации хроматина, конденсации ядерного материала, образования апоптозных телец; эти изменения сопровождаются возрастанием проницаемости клеточных мембран);

- некроз (изменения в ядре вторичны, им предшествуют нарушения проницаемости биологических мембран и набухание клеточных органелл).

Из клеточных реакций наиболее универсально временное угнетение клеточного деления (радиационное блокирование митозов). Время задержки деления зависит от дозы облучения и возрастает при её увеличении, а также от стадии клеточного цикла, в которой находятся клетки при облучении: наиболее длительно оно в тех случаях, когда клетки облучаются в стадии синтеза ДНК или постсинтетической стадии, а самое короткое – при облучении в митозе. В отличие от временного угнетения, полное подавление митозов наступает после воздействия больших доз ИИ, когда клетка значительное время продолжает жить, но необратимо утрачивает способность к делению. В результате такой необратимой реакции на облучение часто образуются патологические формы гигантских клеток, содержащие несколько наборов хромосом вследствие их репликации в пределах одной и той же неразделившейся клетки.

При облучении имеют место и другие, вторичные механизмы гибели. Так, распад клетки или ткани может быть следствием нарушения кровообращения, наличия кровоизлияний, развития гипоксии.

11.2.2 Лучевая болезнь человека: острая и хроническая лучевая болезнь

Действие ИИ на уровне целостного организма проявляется в лучевой болезни. Лучевая болезнь – заболевание, развивающееся в результате действия на организм ИИ в дозах, превышающих допустимые. Изменения функций нервной, эндокринной систем, нарушение регуляции деятельности других систем организма наряду с клеточно-тканевыми поражениями формируют клинические проявления лучевой болезни.

Различают острую и хроническую лучевую болезнь, а также отдаленные последствия.

Острая лучевая болезнь (ОЛБ). ОЛБ возникает после тотального однократного внешнего равномерного облучения в дозе, превышающей 1,0 Гр. При этом радиационному воздействию подвергаются одновременно все системы, органы, ткани и клетки в одинаковой дозе. ОЛБ представляет собой своеобразную клеточно-тканевую патологию, в основе возникновения которой лежит прямое поражение радиацией облучаемого биосубстрата. В реализации интегрального ответа организма принимают участие системы регуляции поддержания гомеостаза.

ОЛБ характеризуется тремя основными клиническими синдромами:

- костно-мозговым (гематологическим),в основе возникновения которого лежит первичное повреждение ИИ родоначальных клеточных элементов, главным образом, стволовых клеток, массовая гибель делящихся клеток костного мозга. Глубокие нарушения в кроветворной системе определяют склонность к кровотечениям – возникают вторичные изменения – множественные кровоизлияния в кожу, слизистые, паренхиматозные органы (геморрагический синдром);

- желудочно-кишечным (эпителиально-клеточным), проявляющим-ся клеточным опустошением ворсинок и крипт кишечника, инфекционными процессами, поражением кровеносных сосудов, нарушением баланса жидкости и электролитов, а также секреторной, моторной, барьерной функций кишечника;

- церебральным, характеризующимся поражением ЦНС, нарушением кровообращения и ликворообращения с развитием отека мозга. Причиной гибели нервных клеток может явиться их непосредственное повреждение либо опосредованное (повреждение других систем, в частности, кровеносных сосудов).

В зависимости от дозы ИИ, вызвавшей ОЛБ, и преобладания того или иного синдрома выделяют несколько форм ОЛБ.

Типичная костно-мозговая форма развивается при облучении в дозах 1-10 Гр. Характеризуется преимущественным поражением костного мозга (костно-мозговой синдром). Летальность 50%. В зависимости от дозы различают IV степени тяжести типичной формы ОЛБ: I – лёгкой степени (1-2 Гр); II – средней степени (2-4 Гр); III – тяжёлой степени (4-6 Гр); IV – крайне тяжёлой степени (свыше 6 Гр).

В течение этой формы ЛБ различают три периода: формирования, восстановления, исхода и последствий.

Период формирования протекает в четыре фазы:

Фаза первичной острой реакции проявляется при дозах, превышающих 1 Гр. Она развивается в первые минуты-часы после облучения и продолжается 1-3 дня. Появляется тошнота, рвота, сухость и горечь во рту, чувство тяжести в голове, общая слабость, сонливость. В тяжёлых случаях – падение АД, кратковременная потеря сознания, субфебрильная температура, ассиметрия сухожильных рефлексов, кожных вазомоторных реакций. В периферической крови – нарастающий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, сменяющийся лейкопенией, абсолютная и относительная лимфопения. В костном мозге – снижение митотического индекса и исчезновение молодых форм клеток.

Фаза мнимого клинического благополучия характеризуется включением защитных механизмов организма. Самочувствие больных становится удовлетворительным, проходят клинические признаки болезни. Продолжительность фазы – 1-2 недели-1 месяц. Однако в эту фазу нарастает поражение системы крови: прогрессирует лимфопения на фоне лейкопении, нейтропения, снижается содержание ретикулоцитов и тромбоцитов. В костном мозге развивается истощение всех ростков кроветворения. Может отмечаться эпиляция волос, атрофия гонад, развитие изменений в тонком кишечнике и коже.

Фаза выраженных клинических проявлений (фаза разгара) характеризуется резким ухудшением самочувствия больных, нарастает слабость, вновь появляются диспептические расстройства, повышается температура, СОЭ, прогрессирует анемия и тромбоцитопения, развивается агранулоцитоз, геморрагический синдром (степень его выраженности колеблется в широких пределах в зависимости от тяжести поражения). Обильные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, желудок, кишечник, надпочечники, лёгкие, мозг сердце, могут иметь решающее значение в исходе заболевания. Усугубляют ситуацию возникающие инфекционные осложнения (язвенно-некротические гингивиты, некротические ангины, пневмония и др.). Всё это создаёт угрозу для жизни больного.

Фаза восстановления характеризуется нормализацией температуры, улучшением самочувствия, появлением аппетита, восстановлением сна. Прекращается кровоточивость, исчезают диспептические явления, нарастает масса тела, восстанавливаются морфологические и биохимические показатели крови, мочи. Продолжительность фазы восстановления – 2-2,5 месяца, хотя отдельные проявления (облысение, способность к воспроизводству) возобновляются лишь к 4-6 месяцам.

Общая продолжительность периода формирования ОЛБ и его фаз определяется дозой и индивидуальной радиочувствительностью организма. Возможен летальный исход.

Кишечная форма ОЛБвозникает при облучении в диапазоне доз 10-20 Гр. Основные клинические проявления связаны с поражением ЖКТ: тошнота, рвота, кровавый понос, метеоризм, паралитическая непроходимость кишечника. Отмечается лейкопения, лимфопения, может иметь место картина сепсиса. К летальному исходу (часто 100%) приводит дегидратация организма, сопровождающаяся потерей электролитов и белка, развитие необратимого шока, связанного с действием микробных и тканевых токсинов, интоксикация организма продуктами кишечного содержимого в связи с нарушением барьерных функций кишечника.

Токсемическая форма ОЛБ возникает при облучении в дозах 20-80 Гр. Проявляется гемодинамическими нарушениями (главным образом, в кишечнике, печени), парезом сосудов, тахикардией, кровоизлияниями, тяжелой аутоинтоксикацией и менингеальными симптомами в результате отёка мозга. Имеет место олигурия и гиперазотемия вследствие поражения почек. Развивается интоксикация организма продуктами распада. Смерть наступает на 4-7-е сутки (летальность 100 %).

Церебральная форма ОЛБ возникает при облучении в дозах 80 Гр и выше. Смерть наступает в течение 1-3 суток сразу после или в ходе самого облучения («смерть под лучом»). Характеризуется развитием судорожно-паралитического синдрома, нарушениями крово- и лимфообращения в ЦНС, сосудистого тонуса и терморегуляции. Позднее появляются нарушения со стороны ЖКТ, происходит прогрессивное снижение АД. Летальность 100 %. Причиной смерти являются тяжелые и необратимые нарушения ЦНС.

Хроническая лучевая болезнь (ХЛБ)представляет собой самостоятельную форму лучевой патологии, развивающуюся в результате продолжительного одно- и многократного облучения организма в малых дозах – при интенсивности 0,1-0,5 сГр/сут, после суммарной дозы 0,7-1,0 Гр. Она отличается фазностью развития. Особенности ХЛБ обусловлены характером внешнего облучения, многообразием клинических синдромов, сочетанием симптомов повреждения критических органов с реакциями приспособительного характера.

ХЛБ никогда не возникает как исход ОЛБ. Но клиническая картина ХЛБ во многом сходна с остающимися на всю жизнь явлениями после перенесённой ОЛБ (астенический синдром, функциональная недостаточность костного мозга разной степени, склонность к лейкопении). Это связано с тем, что в основе развития ХЛБ и остаточных явлений после ОЛБ лежат одни и те же механизмы повреждения радиочувствительных клеток с развитием процессов репарации, в результате чего сохраняются более радиорезистентные клетки стромы. Различают два варианта ХЛБ:

- с развёрнутым клиническим синдромом, обусловленным общим внешним облучением либо поступлением в организм изотопов, равномерно распределяющихся в органах и тканях;

- с клиническим синдромом преимущественного поражения отдельных органов и систем от внутреннего или внешнего облучения.

К общим реакциям организма при ХЛБ относятся: органические поражения ЦНС (рассеянный энцефаломиелоз); астения, изменения регионарной и общей гемодинамики (вегето-сосудистая дистония, нарушения кровообращения в головном мозге, коже, конечностях), развитие миокардиодистрофии; угнетение секреторной и ферментативной активности пищеварительных желез, нарушения моторики желудка и кишечника, гипо- и анацидный гастрит; лейкопения с нейтропенией и сдвигом лейкоцитарной формулой влево по дегенеративному типу, тромбоцитопения; при большой дозе облучения – анемия. При длительном облучении возрастает вероятность развития лейкозов.

ХЛБ, обусловленная общим облучением, может иметь следующие степени тяжести: I – лёгкая; II – средняя; III – тяжёлая.

Особенности лучевой болезни от внутреннего облучения. Лучевая болезнь от внутреннего облучения является самостоятельной нозологической формой, представляет собой преимущественно хроническое заболевание, на фоне которого формируется избирательное поражение отдельных органов и систем. Она существенно отличается от лучевой болезни, обусловленной внешним облучением, и возникает вследствие проникновения в организм радиоактивных веществ.

Внутреннее облучение по сравнению с внешним чревато более тяжелыми последствиями для организма, т.к. имеет место контактное облучение – длительное воздействие на ткань; нет поглощения α-частиц роговым слоем кожи, повреждаются органы и ткани, в которых концентрируются радионуклиды. Радиоактивные вещества могут поступать в организм разными путями, однократно или многократно. В зависимости от дозы они приводят к различным эффектам: от несущественных нарушений в организме (лучевой реакции) до собственно лучевой болезни.

Специфические особенности течения лучевой болезни при внутреннем облучении зависят от путей поступления и определяются во многом типом распределения радионуклидов в организме.

Распределение радионуклидов в организме зависит от их свойств и химической природы и идет по трем основным типам: скелетному, ретикулоэндотелиальному и диффузному. По скелетному типу распределяются, главным образом, радионуклиды щелочно-земельной группы элементов, накапливающиеся в минеральной части скелета, - кальций, стронций, барий, радий. Ретикулоэндотелиальный тип распределения характерен для нуклидов редкоземельных элементов - цинка, тория, америция, трансурановых элементов. По диффузному типу распределяются щелочные элементы - калий, натрий, цезий, рубидий, нуклиды водорода и др. Известны «органотропные» радионуклиды, избирательно накапливающиеся в некоторых органах (например, изотопы йода, накапливающиеся в щитовидной железе).

Клиника лучевой болезни от внутреннего облучения складывается из синдромов общего и избирательного (локального) поражения в местах преимущественного поступления радиоактивных веществ в организм, их выведения и накопления в тканях и органах.

Местное действие ИИ. При местном воздействии ИИ возникают лучевые ожоги. Они могут являться следствием передозировки при лучевой терапии, аварий на атомных реакторах, попадания на кожу радиоактивных изотопов и т.д.

По тяжести поражения различают ожоги трех степеней: легкие, средние, тяжелые. В последнем случае погибает не только кожа, но и подкожная клетчатка, мышцы, кости; появляются геморрагии, очаги некроза, флебиты, тромбозы вен, рецидивирующие эрозии и язвы, тяжелый болевой синдром, высокий лейкоцитоз, лихорадка. На месте заживших язв формируются рубцы, склонные к изъязвлению и малигнизации.

Опосредованные эффекты действия ИИ. В облучённом организме повреждения одних органов, тканей и систем неизбежно вызывают изменения в других и возникают опосредованные эффекты, связанные, обычно, с локальным радиационным воздействием. В их формировании принимают участие основные регулирующие системы организма – нервная и эндокринная. Примером опосредованных реакций может явиться болезненное состояние, напоминающее алкогольную интоксикацию, возникающее при локальной лучевой терапии – «лучевое похмелье».

Особая роль в патогенезе лучевой болезни принадлежит изменениям в иммунной системе, которая занимает промежуточное место между критическими и некритическими системами организма. Возникают иммунодепрессия, иммунодефициты, снижается резистентность организма к возбудителям инфекционных болезней, обусловленные гибелью и нарушением функции лейкоцитов, нарушением количественного соотношения субпопуляций лимфоцитов и их функциональных взаимодействий, а также аутоиммунные процессы.

Радиационные воздействия сказываются и на обмене веществ. В радиочувствительных тканях изменения обмена веществ проявляются, главным образом, в ингибировании синтеза ДНК и активации гликолиза; в поздней стадии происходит угнетение всех биосинтетических процессов и резкое усиление катаболизма.

Таким образом, нарушения функций различных органов и систем в отдалённые сроки после облучения определяются не только непосредственными изменениями в клетках данных систем, а могут быть следствием нарушений нейроэндокринной регуляции, определяющей снижение адаптационно-компенсаторных возможностей организма.

Дата добавления: 2017-04-20; просмотров: 1301; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:

helpiks.org


Смотрите также